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건강보험 환급금에 대해서 요즘 큰 이슈가 있습니다. 8월이나 9월이 되면 ‘건강보험공단’ 에서 무슨 무슨 환급금을 찾아가라는 안내문을 받으신 적이 있으실 겁니다. 보통 내가 지불해야 할 병원비 보다 많이 낸 분들을 위해 ‘건강보험공단’ 에서 환급금을 찾아가라고 하는 안내문인데요. 이 금액이 1인당 평균 100만원에서 150만 원 정도 된다고 합니다. 한번 알아보겠습니다.
건강보험 환급금
본인부담 환급금
건강보험심사평가원(이하 심평원)이 요양기관 즉 병원이나 약국등에서 청구한 진료비를 심사한 후 그 결과가 법령의 기준을 초과하거나 또는 착오로 인하여 더 받은 본인부담금을 건강보험공단이 해당 요양기관에 지급할 진료비용에서 초과된 그 금액을 공제해서 진료를 받은 사람에게 지급합니다.
또는 요양기관이 속임수나 편법등을 사용해서 요양급여비용을 부당하게 받은 경우 공단이 해당 요양기관에서 과다하게 납부된 본인부담금을 징수하여 가입자 등에게 돌려드리는 제도입니다.
병원에서 치료를 받고 진료비나 치료비를 지출했다고 해서 모두에게 환급금이 발생하는 것은 아닙니다. 환급금을 신청해서 많은 금액을 환급받으신 분도 있지만 환급금을 한푼도 받지 못한 분도 계신데요. 어떤 이유로 환급금이 발생하는지 잘 모르시는 분들이 많은 게 사실입니다. 그 이유는 본인부담액 상한제라는 정책 때문입니다.
본인부담액 상한제
예상할 수 없는 상해 또는 질병등으로 인해 병원에서 오랫동안 치료받거나 큰 수술이나 비싼 약물등을 이용한 치료를 받을 경우 그 치료비에 대한 부담을 정말 클 수밖에 없는데요. 이런 가계 부담을 덜어주기 위해서 가입자가 1년 동안 납부한 (1월 1일부터 12월 31일까지) 건강보험의 본인일부부담금이라고 하는 진료 및 치료비 총액이 본인부담상한액을 초과하는 경우에 이 초과액을 건강보험공단에서 부담하는 제도라고 합니다.
과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여 가입자가 부담한 연간(1.1.~12.31.) 건강보험 본인일부부담금 총액이 본인부담상한액을 초과하는 경우 초과액을 공단에서 부담하는 제도입니다.
- 건강보험 환급금은 사전급여와 사후환급으로 환급받는 방법을 적용받을 수 있습니다.
- 사전급여 : 같은 병원이나 요양기관에서 1년간 본인이 부담한 건강보험 본인일부부담금 합계급액이 2023년 기준 780만 원을 초과하게 되면 그 초과금액은 환자에게 청구되지 않고 건강보험공단에 청구하는 방법입니다.
- 사후환급 : 본인이 부담한 건강보험상 본인일부부담금의 합계 금액이 상한액을 초과된 경우 건강보험공단이 그 초과금액을 진료받은 분에게 돌려주는 환급 제도를 말합니다.
- 주의할 사항 : 일부 비급여 항목의 진료 중 본인부담액이 전액을 환자 본인이 부담해야 하는 항목도 있는 만큼 선택 진료를 받았거나 상급 병실을 사용함으로 발생된 금액의 차액등은 추후 환수 대상이 될 수 있다고 합니다.
본인부담 상한액 기준
위를 표를 보시면 본인부담 상한액은 매 해마다 변경되었으며 본인부담상환액은 매년 인상되어 왔다는 것을 확인할 수 있습니다.
2021년 기준으로 1 분위는 1일 120일 이하 기준에서 81만 원이었던 것이 2022년 기준으로는 83만 원으로 부담액 기준이 증가했으며, 2023년에는 87만 원으로 상한액이 더욱 증가했습니다.
2023년부터는 기준액이 변경된 점이 눈에 띕니다. 6 분위에서 10 분위까지의 상한액 기준을 보면 121만 원이 중간 금액으로 적용되어 있지만 2023은 올해부터는 121만 원 이하 금액의 지출 상황에 따라 상한액을 적용한다는 점에 있습니다.
만약 본인이 병원에 입원해서 치료를 받았다는 가정을 해 본다면 병원비가 121만원 이하일 경우 최대 87만 원만 부담하면 부담하고, 121만 원을 초과하면 134만 원까지만 부담하면 됩니다. 다만 이 상한액을 초과한 금액이 8-9월 달에 본인에게 안내되는 것입니다.
건강보험 환급금 신청 방법
건강보험 환급금 신청 방법
“환급 지원금 조회 신청”을 선택합시다. 로그인을 하지 않으셨다면 공동인증서나 기타 개인보안방법으로 로그인 또는 가입을 합시다. 단, 조회를 한다고 해서 모두에게 환급금이 조회되는 것은 아니라는 점은 알고 계세요.
환급 대상 항목 중 포함되지 않는 항목이 있을 수 있으며, 적용받을 수 없는 항목으로 환급을 신청하게 되면 먼저 지급이 되었다 하더라도 추후 환수될 수 있다고 합니다. 위에서 언급한 상급병실비용, MRI 검사비용, 선택 진료비 등이 이에 해당됩니다.
마치며
다치지 않고 아프지 않은 삶이란 없겠지만 가능하면 인생을 살면서 피하고 싶은 두 가지가 있다면 바로 이 두 가지라고 말하고 싶네요. 사람이 가진 돈이 많고 적음과는 상관없이 누구나 다칠 수 있고 질병에 걸리 수 도 있다는 점에서 보험의 역할은 매우 크다고 할 수 있습니다. 저도 환급금 조회를 해봤는데요. 생각해 보니 저는 지금까지는 크게 아파서 최근 병원에 간 적이 없다 보니 큰 의료비 지출이 없었고 당연히 환급금은 없었습니다. 다행인가요?^^ 여러분들도 아프지 마시고 혹시 건강상의 이유로 큰 의료비 지출이 있었다면 건강보험공단에서 꼭 한번 건강보험 환급금을 확인해 보시고 꼭 여러모로 도움 받을 수 있기를 바랍니다.
끝.
준비하지 않은 자는 기회가 와도 소용없다.
알렉시스 드 토크빌
